ALK阳性晚期肺癌的靶向治疗
今天讲讲ALK阳性晚期肺癌的靶向治疗相关知识。EML4-ALK融合基因是非小细胞肺癌的治疗靶点之一,它是通过细胞外配体结合区与胞内的酪氨酸激酶区结合,导致酪氨酸激酶激活并表达,从而获得致癌作用。ALK融合基因阳性肺癌占非小细胞肺癌总体的3%～5%,对ALK酪氨酸激酶抑制剂治疗有效。克唑替尼作为第一个用于治疗晚期ALK重排肺癌的药物,耐受良好,与传统化疗相比受益更大,提高客观缓解率,且改善患者的生活质量。二三代药物包括赛瑞替尼、艾乐替尼、布格替尼、恩莎替尼和劳拉替尼也取得可观的临床获益,与一代药物相比更具优势。随之而来的问题是ALK酪氨酸激酶抑制剂的耐药,包括固有耐药和获得性耐药,目前最常见的耐药机制是ALK基因的二次突变,L1196M突变和G1202R突变分别是克唑替尼和二代ALK抑制剂最常见的耐药突变。目前针对耐药发生后,首选的治疗措施是下一代ALK抑制剂,其他还包括与热休克蛋白90抑制剂或培美曲塞的联合治疗。
ALK基因重排在NSCLC的总体发生率约为4%，常见于年轻、不吸烟/轻度吸烟、其他致癌基因驱动突变缺乏的肺腺癌（尤其是印戒细胞癌）。目前ALK融合突变检测方法包括免疫组织化学（IHC）、荧光原位杂交（FISH）、RT-PCR、NGS。目前已知的ALK亚型分析如下：
EML4-ALK占90%-95%，亚型包括：E4; A20（2.34%），E12; A20（1.56%），E13; A20（V1）（40.63%），E6; A20（V3）（36.75%），E20; A20（V2）（7.81%），E14; A20（V7）（0.78%），E18; A20（V5′）（1.56%），E15; A20（0.78%），E2; A20（V5）（0.78%），E5; A20（0.78%），E17; A20（1.56%），E3; A20（0.78%），E21; A20（2.34%），少见非A20有：E18;A17，E6; A17，E6; A18，E6; A19；E13; A19等。
目前上市药物介绍：
第一代
克唑替尼（Cizotinib）
克唑替尼国际多中心III研究PROFILE 1014试验已经证实了克唑替尼一线治疗ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者的疗效明显优于标准铂类药物为基础的化疗方案，这项突破性研究结果发表在了《新英格兰医学杂志》。而PROFILE 1029试验是随机、开放、双臂III期临床研究，旨在评价在东亚人群，克唑替尼一线治疗既往未经过系统性治疗的ALK阳性NSCLC患者的疗效和安全性。PROFILE 1029试验的研究设计与PROFILE 1014相似，但是患者人群不一样。PROFILE 1014包括非亚裔和亚裔人群，而PROFILE 1029是在大样本东亚人群（主要是中国人群）进行的III期研究。研究结果再次证实：与标准含铂类化疗药物相比，克唑替尼一线治疗能够显著延长ALK阳性晚期NSCLC东亚患者的无进展生存期（PFS）。
方法和结果：
PROFILE 1029试验最终入组207例晚期ALK阳性NSCLC患者，其中中国患者183例。FISH法检测ALK阳性，这些患者既往未接受过任何系统性治疗。随机入组，分为两组，一组为克唑替尼组，患者接受克唑替尼250 mg BID治疗，直至不能耐受或疾病进展后，研究者判断不能从克唑替尼继续治疗中获益；另一组为化疗组，患者接受顺铂或卡铂联合培美曲塞治疗，每3周一个周期，化疗周期不超过6个周期。化疗组患者在疾病进展后允许交叉至克唑替尼组，接受克唑替尼治疗。该研究达到了主要研究终点，即在东亚人群，与标准含铂双药化疗相比，克唑替尼组患者的无进展生存期（PFS）显著延长（中位PFS 为11.1个月比6.8个月；HR = 0.39；95%CI, 0.28-0.56；P <0.0001），肿瘤缓解率明显提高（88%比46%；P <0.0001）；克唑替尼治疗耐受性和安全性良好，与之前的研究相一致。
意义和评论：
克唑替尼PROFILE 1014试验是药物研发可通过精准药物开发完成的典型范例。通过诊断和入组ALK阳性晚期NSCLC患者，该试验第一次证明对于无既往治疗史的ALK阳性晚期NSCLC患者，克唑替尼治疗明显优于标准铂类药物为基础的化疗方案，而后者十多年来一直是一线治疗的标准。PROFILE 1014研究确立了克唑替尼治疗晚期ALK阳性NSCLC一线治疗地位。在这项III研究也纳入了亚裔患者，克唑替尼组入组了45%的亚裔患者（77例），化疗组也入组了47%的亚裔患者（80例），亚组分析也表明亚裔和非亚裔患者都能从克唑替尼一线治疗中PFS获益。而PROFILE 1029试验是第一次在大样本东亚人群（中国人群绝大多数），证实对于无既往治疗史的ALK阳性晚期NSCLC患者，克唑替尼治疗明显优于标准铂类药物为基础的化疗方案。从令人惊喜地是，从两个临床研究的结果来看，亚裔人群克唑替尼一线治疗获益更多。表明对于ALK阳性NSCLC晚期亚裔患者，克唑替尼更是一线治疗的首选！晚期NSCLC患者尽早常规进行分子标志物检测对于分子标志物阳性患者能够获得合适的治疗非常重要。
第二代
色瑞替尼（Ceritinib）、艾乐替尼（Alectinib）、布格替尼（Brigatinib）、恩莎替尼（Ensartinib）
色瑞替尼（Ceritinib）：2014年FDA批准色瑞替尼用于克唑替尼耐药或者无法耐受的患者。
I期临床试验（ASCEND-1）：入组246例ALK+NSCLC患者，对比克唑替尼未治疗组和克唑替尼已治疗组出现疾病进展的患者加用色瑞替尼。未接受克唑替尼治疗组、接受克唑替尼治疗组的患者mPFS为18.4个月 vs 6.9个月。
Ⅱ期临床试验（ASCEND-3）：根据是否合并脑转移，将124例患者分为两组，分别接受色瑞替尼治疗，合并脑转移组、无脑转移组ORR为58% vs 67.6%，mPFS为10.8个月 vs11.1个月。
Ⅲ期临床试验（ASCEND-4）：基于ASCEND-1和ASCEND-2中色瑞替尼后线治疗的优势，ASCEND-4中的患者均为ALK抑制剂初治型，塞瑞替尼一线治疗得到了可喜的成绩，中位PFS为16.6个月（95%CI:12.6-27.2），远超化疗组的8.1个月（95%CI 5.8-11.1），风险比HR=0.55（P<0.00001）。塞瑞替尼组最常见的不良事件包括腹泻、恶心、呕吐、谷丙转氨酶升高，而化疗组为恶心、呕吐和贫血。塞瑞替尼对颅内转移灶的控制也很有效，对于颅内转移基线可测量的晚期NSCLC患者，第24周时塞瑞替尼组患者的颅内缓解率达到72.7%，颅内临床获益率达86.4%，颅内中位持续缓解时间16.6个月。
Ⅲ期临床试验（ASCEND-5）：比较色瑞替尼和化疗对既往接受克唑替尼或化疗治疗且进展的ALK阳性NSCLC患者的有效性，色瑞替尼组、化疗组mPFS为5.4个月 vs 1.6个月，ORR为42.6% vs 6%， mOS为18.1个月 vs20.1个月。
Ⅰ期临床试验（ASCEND-8）：ASCEND2-5的研究发现色瑞替尼治疗的患者中都有不同程度的胃肠道反应，如恶心、腹泻、呕吐。ASCEND-8试验结果显示色瑞替尼450 mg随餐服用与750 mg空腹服用相比，稳态血药浓度相当，药物减量与间断频率更低，相对剂量强度更高。更为重要的是，GI不良事件频率和严重程度均更低。此外，塞瑞替尼450 mg随餐服用与750 mg空腹服用相比，有疗效获益进一步增加的趋势。
艾乐替尼（Alectinib）：
Ⅲ期临床试验（日本J-ALEX）：（数据截止日期，2018年6月30日）ALC组中位随访时间为42.2个月，CRZ组中位随访时间为42.4个月，ALC组和CRZ组疾病进展或死亡发生率分别为54％和86％。最终的PFS 危险系数（hazard ratio, HR）为0.37（95％CI 0.26-0.52）：ALC组的中位PFS为34.1个月（95％CI 22.1-未达到），而这一数字在CRZ组为10.2个月（95％CI 8.3-12.0）。基线状态有或无CNS转移患者发生CNS进展或死亡的HR分别为0.33（95％CI 0.11-0.93）和0.20（95％CI 0.08-0.49）。OS的第二次中期分析仍然不成熟（ALC组事件发生率为30.1％，CRZ组为31.7％; HR 0.80, 95％CI 0.35-1.82）。CRZ组的绝大多数患者（77.9％）在疾病进展后会选择继续接受后续ALC治疗，而ALC组中只有10.7％患者接受了后续CRZ治疗。在ALC组中，3-4级不良事件发生率（adverse events，AEs, 37％vs 61％）、因AEs发生导致的治疗中断（40％vs 82％）或停药（12％vs 23％）的比例均低于CRZ组。两治疗组中均未发生与治疗相关的死亡。
全球性临床试验（ALEX）：2019年9月份ESMO大会上，Tony Mok教授汇报了ALEX研究最终的PFS数据和更新的OS数据。阿来替尼组研究者评估的中位PFS是克唑替尼组的3倍多，分别为34.8个月和10.9个月，阿来替尼组降低57%疾病进展或死亡风险（HR=0.43，P＜0.0001），4年的PFS率达到43.7%。更值得一提的是，对于基线无脑转移的患者，阿来替尼组更是高达38.6个月，4年PFS率达到47.6%。OS方面，尽管两组数据均不成熟，但阿来替尼组4年OS率达到64.5%，较克唑替尼组提高了12.3%，这是非常了不起的数据。
今年（2020年）的ASCO最新数据，此次报道了5年的OS结果。中位随访时间为48.2个月，阿来替尼组的中位OS未成熟，克唑替尼组为57.4个月。两组5年生存率为62.5% vs 45.5%。对于基线有脑转移患者，OS的HR为0.58，无脑转移患者的HR为0.76。
布格替尼（Brigatinib）：用于治疗ALK阳性且克唑替尼治疗进展后的NSCLC患者，于2017年4月美国FDA加速审批通过上市。
II期前瞻性研究（日本J-ALTA）：今年（2020年）的ASCO最新数据，评估布加替尼治疗阿来替尼耐药（无论是否接受过克唑）ALK阳性患者的疗效，以及既往接受过2种ALK-TKI治疗患者的疗效。一共纳入了72例患者，其中47例接受过阿来替尼，使用布加替尼治疗的ORR为30%，中位DOR为6.1个月，中位PFS为7.3个月。颅内ORR为25%。在出现ALK二次突变（耐药性突变）的患者中（包括G1202R，I1171N，V1180L和L1196M），布加替尼也展现了抗癌活性。同是二代ALK-TKI，布加替尼用在阿来替尼耐药后却能展现不错的效果，为ALK患者带来新的保底治疗选择。
Ⅲ期临床试验（ALTA-1L）：2019年11月23日ESMO最新数据，在主要终点上，独立评审委员会（BIRC）评估的中位无进展生存期（PFS），Brigatinib组达到24.0个月，而克唑替尼组仅为11.0个月，Brigatinib降低51%疾病进展风险或死亡风险（HR=0.49,P＜0.0001）。ALTA-1L研究取得阳性结果，Brigatinib完胜克唑替尼。安全性方面，ALTA-1L研究显示，Brigatinib耐受性较好，但相比克唑替尼，并无非常明显的优势。Brigatinib组最常见的≥3级治疗相关不良事件为血肌酸磷酸酶升高（24%）、血脂肪酶升高（14%）和高血压（12%），而克唑替尼组为谷丙转氨酶升高（10%）、谷草转氨酶升高（7%）和脂肪酶升高（7%）。除此之外，间质性肺病/肺炎的发生率，Brigatinib达到5.1%，而克唑替尼组仅为2.2%，Brigatinib治疗相关的间质性肺炎值得临床医生高度关注。此外，Brigatinib组38%的患者因为不良事件降低了剂量，13%的患者因为不良事件中止治疗，相比之下，克唑替尼组的发生率分别为25%和9%。
恩莎替尼（Ensartinib）
美国I/II期研究结果：恩沙替尼治疗ALK+初治患者的有效率为80%，其中2例存在ALK阳性疑问，中位无进展生存期为26.2个月，达到2年多。恩沙替尼治疗克唑替尼用药失败进展后的患者，有效率为71.9%，疾病控制率为97%，中位无进展生存期为9.2个月。
我国Ⅱ期临床研究：恩莎替尼治疗克唑替尼耐药的ALK阳性NSCLC患者，疗效性方面：独立评审委员会（IRC）评估的整体ORR为48.7%，疾病控制率为87.8%，颅内ORR为66.7%，颅内病灶控制率达92.8%；安全性方面：最常见的不良反应为皮疹和ALT升高、AST升高，大多为轻中度，经暂停用药和/或对症治疗等可恢复或缓解。该二线临床数据与国内已上市的竞品阿来替尼（全球试验NP28673）的二线治疗数据相当（ORR:44%，颅内ORR:61%）。
III期随机研究（eXALT3）：在间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中比较Ensartinib与克唑替尼的III期随机研究。等待数据更新。
二代药物总结：
Ceritinib和Alectinib已被证明对许多crizotinib耐药的ALK 阳性NSCLC有效，包括携带 L1196M守门人突变的肿瘤。体外酶促实验表明，ceritinib抑制ALK的能力是 crizotin- ib 的 20 倍。在 I 期和 II 期临床试验中，ceritinib 对 crizotinib 初治和 crizotinib 难治性患者均有反应，与NSCLC 是否存在 ALK 耐药突变无关。2014 年4月ceritinib 被 FDA 批准用于治疗 crizotinib治疗后进展或不耐受crizotinib治疗的ALK阳性的转移性NSCLC患者。随机 III 期试验 ASCEND－4 和 ASCEND－5 发现，ceritinib 同化疗相比，PFS 明显延长 ( 26．3 个月 vs 8．3 个月) ，且达到了更好的肿瘤缓解率。根据 ASCEND－4试验的结果，ceritinib于2017 年5月被FDA批准用于一线 NSCLC 治疗。第二 代 ALK 抑 制 剂 alectinib 优于crizotinib 和 cer- itinib，主要原因是它可以较大剂量的透过血脑屏障。大脑是接受 crizotinib 治疗的患者的常见复发部位，而alectinib是伴有中枢神经系统( Central nervous system，CNS) 转移患者的最佳选择。一项ALEX( III 期，NCT02075840) 研究比较了303例未经治疗的晚期 ALK 阳性 NSCLC 患者，分别口服alectinib( 600mg / 次，2 次/ d ) 和 crizotinib ( 250mg / 次，2 次/ d) ，结果显示 alectinib 疗效明显优于crizotinib，两组12个月无事件生存率为 68．4% vs 48%， alectinib 组中有 12% 的患者发生 CNS 进展，crizotin- ib 组为 45%( P＜0．001) ，3 至 5 级不良事件的发生率也较低( 50% vs 41%) 。基于患者良好的预后，alectinib于2015 年 12 月获得 FDA 批准，用于治疗疾病进展或对 crizotinib 不耐受的转移性 ALK 阳性NSCLC。2017 年 11 月，alectinib 被批准作为ALK 阳性 NSCLC 患者的一线治疗，推荐剂量为 600mg / 次，2 次/ d。而 2019 年 NCCN 指南推荐其为一线治疗的首选药物。布吉替尼( Brigatinib) : Briga- tinib 是一种抑制 ALK 重排的口服型酪氨酸激酶抑制剂，对ALK的抑制作用是crizotinib 的12 倍。一项关于 brigatinib 的II期临床试验( ALTA) 中，根据用药方案不同分为以下两组: A 组( 90mg / d) ，B 组( 90mg / d 共 7d+ 180mg / d) ，独立审查委员会( IRC) 评估了 A、B 两组的ORR为分别为 45%和 54%，脑转移可测量者的颅内缓解率为 42%和 67%，与A 组相比，B 组方案治疗效果更佳。基于这一实验 2017 年 4 月 brigatinib 被 FDA 批准作为 ALK 阳性的 NSCLC 的二线治疗。最近的一项III期实验比较了 brigatinib 与crizotinib 治疗ALK 阳性转移性NSCLC 患者的疗效，结果显示brigatinib 的PFS 高于crizotinib( 69% vs 43%) ，颅内缓解率也显著高于crizotinib( 78%vs29%)。基于此2019年 NCCN 指南推荐 brigatinib 作为 ALK 阳性 NSCLC 患者的一线治疗。
第三代
劳拉替尼（Lorlatinib）：2018年11月FDA批准lorlatinib治疗既往接受其他ALK抑制剂治疗后疾病进展的晚期ALK阳性NSCLC患者。
I期临床试验：入组41例患者，其中接受过两种或更多TKI的患者中，ORR为42%，mPFS为9.2个月；接受过一次的患者mPFS为13.5个月。
Ⅲ期临床实验( NCT03052608)：用lorlatinib 和 crizotinib 治疗进行对比，探索对ALK阳性 NSCLC 患者的安全性和有效性，期待研究结果的报道。
Lorlatinib是一种高选择性 ALK /ROS1抑制剂，其克服了,G1202R突变，在Ba / F3 细胞中对 ALK 的抑制作用强于brigatinib。一项I / Ⅱ 期临床试验( NCT01970865) 通过测定脑脊液与血浆的浓度比发现 lorlatinib 对血脑屏障有较强的穿透能力，因此对脑转移患者有强大的颅内治疗活性。此外lorla tinib可能使NCSLC对crizotinib 重新敏感。在Shaw 等人的一项研究中，lorlatinib 用于治疗一例 crizotin- ib 耐药的 C1156Y ALK 阳性 NSCLC 患者，在lorla- tinib 复发后，活组织检查显示肿瘤除 C1166Y 突变外，还 存 在 ALK L1198F 突变。即使如 此，L1198F 突变通过增强 crizotinib 与 ALK 的结合，可使其再次有效。
耐药机制
克唑替尼的耐药机制可分为两类: ALK 基因本身的改变，以及旁路的替代信号传导途径的激活。ALK 基因的改变包括二次突变和基因融合拷贝数增加。二次突变可以改变药物敏感性的药物靶 标( ALK 基因) ，是克唑替尼获得性耐药的重要机制。最常见的再突变是 L1196M，可阻碍 ATP 与 ALK 抑制剂的结合，从而阻止药物发挥作用，类似于 EGFR( 表皮生长因子) 阳性 NSCLC 中的 T90M 突变。L1196M 突变体仅代表一小部分耐药突变，迄今已发现的包括C1156Y，L1152R，G1202R，S1206Y，G1269A，F1174C44等。L1196M 和 G1269A 的确切耐药机制已在体外模型中得到证实，而其他突变的耐药机制尚未明确。
获得性耐药也可以通过 ALK 基因扩增介导，伴随或不伴随 ALK 基因突变。旁路信号传导是克唑替尼获得性耐药的另一种机制，EGFR 信号的共激活首先被发现，随后 KIT( c-kitproto-oncogene，c-kit 原癌基因)基因扩增和 KRAS( kirsten rat sarcoma viral oncogene，鼠肉瘤病毒原癌基因) 突变相继被发现。
值得注意的是，并非所有使用克唑替尼进展或复发的患者都与耐药性有关。接受克唑替尼治疗的ALK阳性NSCLC患者可能由于中枢神经系统( CNS) 内药物暴露不足而导致脑转移。当然，当疾病进展时，个体患者的耐药可同时由多种获得性耐药机制导致。
ALK 基因耐药突变是第二代 ALK 抑制剂耐药的主要机制。最常见的赛瑞替尼耐药突变是 G1202R 和F1174C 突变，艾乐替尼、布格替尼耐药最常见的是G1202R 突变。赛瑞替尼在临床前模型中证实其对C1156Y 突变体的活性较低; 相反，艾乐替尼在临床前模型中证实了其对 L1196M 突变体有显著活性。最近的临床前研究中，在 NSCLC 模型中又发现了两个与艾乐替尼耐药有关的新的突变( V118L 和 I1171T /S) 。GAINOR J F 及其同事还观察了接受不同 ALK 抑制剂序贯治疗的患者的 E1210K 和 S1206C 突变，试验中由于旁路信号传导导致耐药的患者较少。
耐药的解决办法
对耐药的研究提示 ALK 耐药突变的频率和频谱是根据 ALK 抑制剂不同而变化的， 因此进行重新活检是非常重要的。基于对耐药机制理 论的研究，当患者因耐药而疾病进展最佳治疗方案是 选择针对突变的新抑制剂。赛瑞替尼、艾乐替尼、布格替尼在模型［25］中证明了对二次突变( L1196M，C1156Y 等) 的疗效，也在临床试验中证明了对于克唑替尼耐药患者有显著的 ORR 和 PFS。在赛瑞替尼的多中心 2 期研究中，对于已接受过克唑替尼治疗的患者，ORR和中位 PFS 分别为 54% 和 5.7个月; 在艾乐替尼的 2 期研究的汇总分析中，分别为51.3% 和 8.3个月; 布格替尼的 1 /2 期试验分别为74%和 14.5个月。某些二次突变可能导致药物的耐药性，但对第二代 ALK 抑制剂中的另一种药物敏感。例如，F1174C 突变是赛瑞替尼最常见的耐药突变之一，但对艾乐替尼敏感; I1171T 突变导致艾乐替尼耐药，但对赛瑞替尼敏感。劳拉替尼是唯一能有效抑制所有单个ALK二次突变的 ALK 抑制剂，包括 ALK 的 G1202R 突变，即使用第二代 ALK 抑制剂治疗后最常见的 ALK 耐药突变。劳拉替尼也通过出色的 ORR 和 PFS( 分别为 39% 和 6.9个月) 证明了其疗效。
除了下一代 ALK 抑制剂之外，热休克蛋白 90 ( Hsp90) 抑制剂代表了另一种治疗方法，且不需要特异性靶突变。Hsp90 是一种广泛分子伴侣，可与"客户蛋白质"( 包括 ALK 融合蛋白) 结合并激活它们以发挥生物学功能，换句话说，Hsp90 抑制剂可以抑制肺癌相关的"客户蛋白"激活。在 ganetespib( 第二代 Hsp90 抑制剂) 单药治疗的多中心2期研究中，ALK 阳性患者的中位 PFS 为 8.1 个月，显着长于非 ALK 突变肺癌患者。还有许多正在进行的实验证明了HSP90 抑制剂在治疗 ALK 抑制剂耐药患者中的优越性，例如AUY922 和 AT13387 的试验。HSP90 抑制剂不仅可以用作单一疗法，还可以与化学疗法或其他靶向药物组合使用以提高疗效及持久性。
培美曲塞也可以与靶向药物联合使用，以逆转对ALK抑制剂的耐药，ALK 阳性NSCLC对培美曲塞敏感可能是由于ALK阳性患者中胸苷酸合成酶mRNA水平低。目前正在对克唑替尼具有获得性耐药性的ALK 阳性晚期 NSCLC 患者进行临床试验，将这些患者随机分配到培美曲塞或克唑替尼加培美曲塞(试验NCT02134912) 以确认培美曲塞的功效。