奥希替尼兼顾疗效与经济效益，将为更多EGFR+NSCLC患者带来长久获益。
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，每年新发病例超过781,000例[1]，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占85%[2]；死亡病例超过626,000例。表皮生长因子受体基因（EGFR）突变在肿瘤的发生发展中起重要作用，我国肺癌比较特殊的是EGFR阳性肺癌患者占比较高（亚洲患者50% VS 西方患者10%~15%）[3]。
奥希替尼可有效改善T790M突变NSCLC患者的生存状况
近年来，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的使用，为肺癌患者争取了生存时间，EGFR-TKI如吉非替尼、厄洛替尼和埃可替尼，是EGFR突变阳性NSCLC的一线标准治疗药物。然而，大多数患者在治疗8-14个月后会出现疾病进展，研究发现约60%的进展患者存在EGFR T790M突变[3]。
奥希替尼的出现，进一步改变了肺癌治疗的格局。奥希替尼是第三代EGFR-TKI，对EGFR敏感突变和EGFR T790M耐药突变均有很好的选择性抑制作用。由广东省人民医院吴一龙教授等专家联合开展的Ⅲ期试验AURA3，对比了奥希替尼和培美曲塞+顺铂/卡铂（PP）在一线EGFR-TKI治疗失败并且经检测确认为EGFR T790M突变阳性的晚期NSCLC患者的疗效和安全性。
结果发现奥希替尼组的中位无进展生存期（mPFS）明显长于PP组（10.1个月 VS 4.4个月; HR=0.30; 95% CI 0.23-0.41; P<0.001）。奥希替尼组的客观缓解率（ORR）明显高于PP组（OR=5.39; 95% CI 3.47-8.48; P<0.001）[4]。
从目前的临床研究结果来看，奥希替尼无疑是EGFR突变阳性晚期或转移性NSCLC的较好选择。在临床实践中，除了药物疗效还有经济方面的考虑。制约许多患者使用奥希替尼的主要原因就是药物价格。
而药物经济学上有一个术语叫质量调整寿命年（QALY，QALY=健康效用值×生存时间），即将患者在实际状态下生活的年数转化为相当于在健康状态下生活的年数。这个指标比总生存期（OS）更能反应药物对生存延长和质量改善的综合获益。
与常规化疗方案相比，奥希替尼的成本效益如何？2018年10月奥希替尼被纳入国家医保目录，价格发生了很大的变化（降幅超70%）。《Clinical Therapeutics》上刊登了一篇文章[3]，基于奥希替尼被纳入国家医保目录后的数据，比较了奥希替尼与4种常用的以铂为基础的化疗方案作为一线EGFR-TKI治疗失败且EGFR T790M突变阳性的晚期NSCLC患者二线治疗的药物经济学效益。
研究者基于Markov模型，并结合中国最新的医保政策，分析奥希替尼与PP、吉西他滨+顺铂（GP）、多西他赛+顺铂（DP）和紫杉醇+顺铂（TP）作为一线EGFR-TKI治疗失败，且EGFR T790M突变阳性的晚期NSCLC患者二线治疗的药物经济学效益。根据临床医生实践，构建了两个方案。
方案1为T790M阳性的患者，治疗组接受奥希替尼治疗，而对照组接受4种化疗方案中的任意一种（图1a）。方案2为一线EGFR TKI治疗后进展的T790M突变阳性或阴性的晚期NSCLC患者。治疗组患者先接受基因检测，T790M阳性患者接受奥希替尼治疗，T790M阴性患者接受PP化疗。对照组的患者不进行基因检测，直接接受化疗 （图1b）。
图1 研究模型中的治疗方案
该模型的结果包括生命年、QALY和成本，并通过估算增量成本效益比（ICER）评估成本效益。研究中考虑的直接医疗成本如下：奥希替尼和化疗的产品成本、T790M基因检测成本、随访成本、支持性治疗成本、严重不良事件（SAE）治疗成本和终末护理成本。
与常见的化疗方案相比，奥希替尼具有较高的成本效益▍相比化疗，奥希替尼可提高约1.8个QALY
在方案1中，在T790M阳性患者中，DP与最低QALY和成本相关，而奥希替尼与最高QALY和成本相关（图2）。 与DP、GP、TP和PP相比（分别增加0.846、0.798、0.814和0.671 QALY），奥希替尼治疗可提高1.849 QALY。GP与DP的ICER为7791美元，奥希替尼与GP的ICER为24976美元。 在方案2中， DP与最低的QALY和费用相关，而奥希替尼与最高的QALY和费用相关。与DP、GP、TP和PP相比（分别增加0.808、0.760、0.776和0.376 QALY），奥希替尼可提高1.811 QALY。GP与DP的ICER分别为7791美元，PP与GP的ICER分别为13861美元，奥希替尼与PP的ICER分别为25821美元。
图2 不同治疗方案费用和QALY的比较
▍支付意愿（WTP）阈值越高，奥希替尼具有更高的成本效益
当WTP阈值为50000美元/QALY时，在方案1和方案2中，奥希替尼具有成本效益的可能性分别为78.6%和77.3%。从中国医保系统的视角，使用中国最新的奥希替尼医保价格，并利用行政数据库和已发表的研究，得到更新更全面的分析结果。
结果表明，与4种以铂类为基础的化疗方案相比，奥希替尼能以更高的成本改善QALY，当WTP阈值为30000美元/QALY和50000美元/QALY时，奥希替尼具有成本效益的概率分别＞50%和＞75%。
图3 不同WTP阈值下的成本效益概率比较
▍奥希替尼二线治疗纳入医保后，直接降价71%
2017年3月，奥希替尼作为二线治疗T790M阳性晚期NSCLC的适应证在中国正式获批，截至本文发稿（2020年2月），奥希替尼也是中国目前为止唯一一款已获批且已上市的第三代EGFR-TKI药物。
2018年10月10日，国家医保局正式宣布奥希替尼（商品名：泰瑞沙）正式纳入国家乙类医保目录。目前，一盒奧希替尼医保报销前的支付标准是15300元。既往接受过EGFR-TKI治疗耐药后疾病进展，且耐药之后基因检测明确为EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者均可报销部分奥希替尼治疗费用。
在奥希替尼加入国家医保目录之前，Wu Bin等人发表的研究中[5]，认为奥希替尼不太可能具有成本效益。这两项研究之间的不同结果可能主要是由于奥希替尼的价格不同。若在本研究中按当年的产品价格计算，当WTP阈值为30000美元/QALY时，方案1和方案2中奥希替尼具有成本效益的概率分别只有23.3%和26.6%，而奥希替尼的新价格（降价幅度71%后）可以将其成本效益提高30%[3]。
这项研究首次比较了奥希替尼和4种以铂类为基础的化疗方案作为EGFR突变的晚期NSCLC二线治疗方案在中国的成本效益，有力地证明了奥希替尼纳入医保后，T790M阳性晚期NSCLC患者使用奥希替尼二线治疗，可以很好地兼顾疗效与经济效益。
参考文献
[1]Chen WQ, Sun KX, Zheng RS. Report of cancer incidence and mortality in different areas of China, 2014. China Cancer. 2018;27:1e14.
[2]Kilgoz HO, Bender G, Scandura JM, et al. KRAS and the reality of personalized medicine in non-small cell lung cancer. Mol Med. 2016;22:380e387.
[3]Guan H, Liu G, Xie F, et al. Cost-effectiveness of Osimertinib as a Second-line Treatment in Patients With EGFR-mutated Advanced Non–Small Cell Lung Cancer in China[J]. Clinical therapeutics, 2019, 41(11): 2308-2320. e11.
[4]Mok TS, Wu Y-L, Ahn M-J, et al. Osimertinib or platinum- pemetrexed in EGFR T790M-positive lung cancer. N Engl J Med. 2017;376:629e640.
[5]Wu B, Gu X, Zhang Q. Costeffectiveness of osimertinib for EGFRmutation-positive non-small-cell lung cancer after progression of fifirst-line EGFR TKI therapy. J Thorac Oncol. 2018;13:184e193.
审稿专家
方健教授
胸部肿瘤内二科科主任医师 、硕士研究生导师、北京肿瘤防治研究会副会长、北京肿瘤防治研究会肺癌分委会主任委员、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会分子靶向委员会副主任委员、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会肺癌委员会委员、CSCO血管靶向治疗专家委员会委员、中国抗癌协会化疗专业委员会委员、中国抗癌协会老年专业委员会执行委员、国家药监局产品审评专家。
刘雨桃教授
中国医学科学院肿瘤医院内科副主任医师、肿瘤学博士、硕导、卫计委《原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》学术委员会学术秘书、中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目专家委员会委员、北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会副主任委员、全国中西医肿瘤防治专家委员会常务委员兼青委会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会健康科普分会委员、中国医促会神经内分泌肿瘤分会青年委员、《JCO杂志》中文版肺癌专刊编委、《中国肺癌杂志》青年编委。
张力教授
北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师，博士研究生导师、中华医学会肺癌学组成员、CACA肿瘤微环境专委会常务委员、中国交叉科学学会委员、中国呼吸杂志第六届编辑委员会委员、中国肺癌杂志编辑委员会委员、国际呼吸杂志第六届编辑委员会委员、中华医学会《中华临床医师杂志（电子版）》专家委员会、中国肺癌联盟成员北京分联盟副主席、北京医学奖励基金会脑转移专委会副主任委员、中国非公立医疗机构协会物联网医疗专业委员会常务委员、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常务委员。
（排名不分先后，按首字母拼音）